Demande d’agrément ou de modification pour le dépôt d’écrits Périodiques "Standard" ou "Pro" A joindre avec un exemplaire de la publication Version valable à partir du 01/01/2025. E.R.: bpost, société anonyme de droit public I Boulevard Anspach 1 bte 1, 1000 Bruxelles I TVA : BE 0214596464 I RPM Bruxelles I IBAN BE94 0000 0000 1414 I BIC BPOTBE1 Vos données personnelles seront traitées par bpost, S.A. de droit publique (Boulevard Anspach 1 bte 1, 1000 Bruxelles) en tant queresponsable du traitement de ces données aux fins de gestion de notre relation contractuelle comme stipulé dans le Guide Masspost et les Conditions Générales Périodiques : www.bpost.be/masspost et www.bpost.be/conditions. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles que vous pouvez exercer en envoyant une demande écrite, datée et signée à l’adresse suivante : bpost SA service privacy - BP 5000 - 1000 Bruxelles. Ce document est à renvoyer à l’adresse reprise ci-contre bpost I Customer Service Press The Crescent I Lenniksebaan I Route de Lennik 451 I 1070 Brussel magazine@bpost.be www.bpost.be +32 2 201 81 81 * Veuillez mentionner (entre parenthèses) les anciennes données ou joindre un ancien numéro S.V.P. Nouveau Périodique Modification* Périodicité Bureau de dépôt Format (Large/Large+) Éditeur Poids Arrêt de la publication Autre : Titre Délai de livraison Bruxelles X Antwerpen X Charleroi X Gent X Mouscron Liège X Hyper Masspost Arlon Hasselt Lontzen Ieper Libramont Kortrijk Mons Leuven Namur Mechelen Philippeville Oostende Wavre St-Niklaas Aalst Turnhout Brugge Masspost Poids estimé du Périodique : Nombre d’envois (min. 500) par dépôt (estimation) : Bureau de dépôt souhaité (max. 1 000 magazines par dépôt en bureau bpost) : Le Périodique est mécanisable (Large) Le Périodique n’est pas mécanisable (Large +) Large / Large + (Pour plus d’info sur les critères de mécanisation des Périodiques, consultez le Guide Masspost sur www.bpost.be/masspost) En signant ce document, le Client reconnaît avoir pris connaissance des Conditions générales pour les Périodiques Reconnus par bpost (www.bpost.be/fr/conditions-generales) et le guide opérationnel "Guide Masspost" (www.bpost.be/Masspost). en J+1 en J+2** en J+3 Le Périodique doit être livré : (Où "J" désigne le jour du dépôt et "1", "2" ou "3" désigne la période ouvrable au cours de laquelle le périodique doit être distribué). Délai de livraison souhaité ** Cette option n’est possible que pour les Périodiques livrés hebdomadairement et dans une formule de contrat Périodique Pro (voir aussi les Conditions Générales pour les Périodiques Reconnus par bpost). Ce choix est déterminé annuellement. Date : Signature du Client : E-mail : N° de tél. : Bte : N°d’agrément (si déjà attribué) : Périodicité, date ou période de parution : Agissant au nom de (sa, sprl, scrl, asbl…) : Adresse : N° TVA : Code postal : Titre de la publication : Éditeur responsable (art. 299 Du code pénal) (nom + prénom d’une personne physique ou siège social) : Localité : N° : E-mail : N° de tél. : Adresse : E-mail : Personne de contact (si différente de l’éditeur responsable) Nom + prénom : N° de tél. :
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